Choriocarcinoma

¿Qué son los tumores trofoblásticos gestacionales?

Los tumores trofoblásticos de la gestación (GTTs) son tumores poco comunes pero sumamente curables que se originan de los productos de concepción en el útero. El pronóstico para la curación de las pacientes con GTTs es favorable aun cuando la enfermedad se ha diseminado a órganos distantes, especialmente cuando solamente los pulmones se encuentran afectados. La probabilidad de curación depende de las siguientes:

  • Tipo histológico (mola, mola invasora o coriocarcinoma).
  • El grado de propagación de la enfermedad.
  • La concentración del valor de la gonadotropina coriónica humana (hCG).
  • La duración de la enfermedad desde el momento inicial del embarazo hasta el principio del tratamiento.
  • Los sitios específicos de las metástasis.
  • La naturaleza del embarazo anterior.
  • La duración del tratamiento previo.

La selección del tratamiento depende de estos factores, además del deseo de la paciente de tener embarazos futuros. La hCG, producida normalmente durante el embarazo, se eleva anormalmente en la sangre y orina de las pacientes con este grupo de enfermedades y es un marcador sensible que indica la presencia o ausencia de enfermedad antes de, durante y después del tratamiento.

La historia previa más común del embarazo es la de una mola hidatidiforme, generalmente un trastorno genético de embarazo en el cual sólo se encuentra tejido similar al de la placenta. La paciente padecerá hemorragia anormal desde el inicio del embarazo y puede presentar un útero mucho más grande de lo esperado. La ecografía es el método de diagnóstico preferido; el procedimiento de dilatación con succión y legrado (D & C) es el método de evacuación preferido. Es de suma importancia hacer un seguimiento cuidadoso de la beta hCG (BhCG) sérica semanalmente hasta que sea inferior a 100 mIU/mL y luego cada dos semanas. La paciente debe someterse a un examen pélvico minucioso cada dos semanas y a una radiografía del tórax cada 4 a 6 semanas. Una vez que el valor de la BhCG sérica ha descendido a concentraciones normales, ya no se requiere continuar con estos exámenes; sin embargo, los valores de la BhCG necesitan repetirse cada 2 semanas durante 3 meses, luego mensualmente durante 3 meses, luego cada 2 meses durante 6 meses, luego cada 6 meses durante 3 años. Toda paciente debe ser asesorada sobre el uso de un método anticonceptivo confiable. Cuando la paciente que presenta una concentración en aumento de la BhCG sérica, una concentración pareja de la BhCG durante un período de 3 semanas o una elevación persistente de la BhCG después de 16 semanas de seguimiento debe considerarse que padece de neoplasia trofoblástica de la gestación y debe recibir los exámenes y tratamientos correspondientes. De la misma manera, toda paciente que desarrolla enfermedad metastásica durante el seguimiento debe clasificarse y recibir tratamiento.

Generalmente, el coriocarcinoma surge de un embarazo molar pero puede darse después de un embarazo normal, embarazo ectópico o aborto, y siempre debe tomarse en cuenta cuando una paciente presenta hemorragia vaginal continua en el período de posparto. Entre otros signos comunes en una mujer dentro del grupo de edad fértil se encuentran síntomas neurológicos extraños y lesiones asintomáticas en radiografías de rutina del tórax.

Clasificación celular

Los tumores trofoblásticos de la gestación pueden clasificarse de la siguiente manera:[1]

  • Mola hidatidiforme.
  • Mola invasora (corioadenoma destruens).
  • Coriocarcinoma.
  • Tumor trofoblástico en la placenta.

Mola hidatidiforme

La mola hidatidiforme se define como los productos de concepción que carecen de un feto intacto y que muestran inflamaciones macroscópicas como quistes de las vellosidades coriónicas debido a la acumulación de líquido. Hay desintegración y pérdida de vasos sanguíneos en el corión frondoso.

Mola invasora

La mola invasora (corioadenoma destruens) es una lesión localmente invasora, rara vez metastásica, caracterizada microscópicamente por invasión trofoblástica del miometrio con vellosidades identificables. Microscópicamente, esta lesión se caracteriza por hiperplasia de elementos citotrofoblásticos y sincitiales y por la persistencia de vellosidades.

Coriocarcinoma

El coriocarcinoma es un tumor maligno del epitelio trofoblástico. El músculo uterino y los vasos sanguíneos son invadidos con áreas de hemorragia y necrosis. Columnas y láminas de tejido trofoblástico invaden los tejidos normales y se diseminan a sitios distantes, de los cuales los más comunes son los pulmones, el cerebro, el hígado, la pelvis, la vagina, el bazo, los intestinos y los riñones.

Tumor trofoblástico en la placenta

La enfermedad trofoblástica en la placenta es un tumor extremadamente poco común que se origina del sitio de implantación placentaria y se asemeja a una forma exagerada de endometritis sincitial. Las células trofoblásticas infiltran el miometrio y hay invasión vascular. El lactógeno placentario humano se encuentra en las células del tumor, mientras que la tinción inmunoperoxidasa de la gonadotropina coriónica humana (hCG) es positiva solamente en algunas células dispersas y la hCG sérica es relativamente baja.[1]

Información sobre los estadios

Mola hidatidiforme
Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC
GTT no metastásicos
GTT metastásicos de pronóstico favorable
GTT metastásicos de pronóstico precario

Nota: el American Joint Committee on Cancer publicó recientemente una nueva edición del AJCC Cancer Staging Manual que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, responsable de las actualizaciones de este sumario, está revisando la nueva estadificación para determinar los cambios que se necesitan realizar en el sumario. Además de actualizar esta sección sobre Información de los estadios, se puede necesitar hacer cambios adicionales en otras partes de este sumario para asegurar que está al día. Los cambios se realizarán lo más pronto que sea posible.

Mola hidatidiforme

La mola hidatidiforme (embarazo molar) corresponde a la enfermedad limitada a la cavidad uterina.

La mola invasora (corioadenoma destruens) es una lesión localmente invasora, rara vez metastásica.

El sistema de clasificación de FIGO es el siguiente:[1]

  • Estadio I: Enfermedad confinada al útero
  • Estadio IA: enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo.
  • Estadio IB: enfermedad confinada al útero con un factor de riesgo.
  • Estadio IC: enfermedad confinada al útero con dos factores de riesgo.
  • Estadio II: el tumor trofoblástico de la gestación (GTT) se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales (ovario, trompas, vagina, y ligamento ancho)
  • Estadio IIA: GTT que afecta las estructuras genitales sin factores de riesgo.
  • Estadio IIB: GTT se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales con un factor de riesgo.
  • Estadio IIC: GTT se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales con dos factores de riesgo.
  • Estadio III: GTT se extiende a los pulmones, con o sin implicación conocida del tracto genital
  • Estadio IIIA: GTT se extiende a los pulmones con o sin implicación del tracto genital y sin factores de riesgo.
  • Estadio IIIB: GTT se extiende a los pulmones con o sin implicación del tracto genital y con un factor de riesgo.
  • Estadio IIIC: GTT se extiende a los pulmones con o sin implicación del tracto genital y con dos factores de riesgo.
  • Estadio IV: todos los demás sitios metastásicos
  • Estadio IVA: todos los demás sitios metastásicos sin factores de riesgo.
  • Estadio IVB: todos los demás sitios metastásicos con un factor de riesgo.
  • Estadio IVC: todos los demás sitios metastásicos con dos factores de riesgo.

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) ha designado los estadios mediante clasificación de TNM.[1]

Definiciones TNM

Tumor primario (T)

  • TX: Tumor primario no puede ser evaluado
  • T0: No hay evidencia de tumor primario
  • T1: Enfermedad limitada al útero
  • T2: Enfermedad fuera del útero pero limitada a las estructuras genitales (ovario, trompas, vagina y ligamentos anchos)

Metastásis a distancia (M)

  • M0: Sin metastásis clínica
  • M1a: Metastásis del pulmón
  • M1b: Todas las otras metastásis a distancia

Factores de riesgo que afectan las estadios incluyen los siguientes:

  1. Gonadotropina coriónica humana (hCG) > 100,000 IU/orina de 24 horas.
  2. La detección de enfermedad más de 6 meses después de la terminación del embarazo previo.

Agrupación por estadios del AJCC

Estadio IA

  • T1, M0, sin factores de riesgo

Estadio IB

  • T1, M0, un factor de riesgo

Estadio IC

  • T1, M0, dos factores de riesgo

Estadio IIA

  • T2, M0, sin factores de riesgo

Estadio IIB

  • T2, M0, un factor de riesgo

Estadio IIC

  • T2, M0, dos factores de riesgo

Estadio IIIA

  • Cualquier T, M1a, sin factores de riesgo

Estadio IIIB

  • Cualquier T, M1a, un factor de riesgo

Estadio IIIC

  • Cualquier T, M1a, dos factores de riesgo

Estadio IVA

  • Cualquier T, M1b, sin factores de riesgo

Estadio IVB

  • Cualquier T, M1b, un factor de riesgo

Estadio IVC

  • Cualquier T, M1b, dos factores de riesgo

La mayoría de los principales centros para la enfermedad trofoblástica en los Estados Unidos han empleado un sistema clínico de clasificación basado en grupos pronósticos para determinar el tratamiento y reportar los resultados. En el sistema de clasificación que se detalla a continuación, los tumores trofoblásticos de la gestación se dividen en metastásicos y no metastásicos. La clasificación metastásica se divide aún más en metástasis de bajo riesgo y metástasis de alto riesgo según:[2,3]

  1. Duración de la enfermedad.
  2. Presencia o ausencia de metástasis hepática o cerebral.
  3. Concentración del valor cuantitativo de hCG.
  4. Presencia o ausencia de quimioterapia previa.
  5. Presentación después de un embarazo a término.

GTT no metastásicos

El GTT no metastásico se define como la ausencia de enfermedad fuera del útero. Se llega a un diagnóstico de enfermedad trofoblástica no metastásica cuando las concentraciones de la valoración de hCG son persistentemente elevadas o se realiza un diagnóstico de tejido de coriocarcinoma uterino en ausencia de enfermedad metastásica detectable. Un criterio usado para hacer el diagnóstico relaciona la carga tumoral con el tiempo de estabilidad de hCG.[4]

GTT metastásicos de pronóstico favorable

Indicados por los siguientes factores:

  1. Último embarazo hace menos de 4 meses.
  2. Valor cuantitativo de hCG bajo (<100,000 IU [orina de 24 horas] o <40,000 mIU/mL en sangre).
  3. No hay metástasis hepática ni cerebral.
  4. La paciente no ha recibido quimioterapia previa.

GTT metastásicos de pronóstico precario

Indicado por cualquiera de los siguientes factores :

  1. Ultimo embarazo hace más de cuatro meses.
  2. Valor cuantitativo hCG alto (>100,000 IU [orina de 24 horas] o >40,000 mIU/mL en sangre).
  3. Metástasis hepática o cerebral.
  4. Quimioterapia previa.
  5. Presentación después de un término de embarazo a término.

Los GTT metastásicos también se clasifican según el sistema de clasificación por puntaje de la OMS y se dividen en riesgo bajo, riesgo medio y riesgo alto.[5] Este sistema de puntaje ha sido indicado para el uso en la identificación de la paciente especialmente ("ultra") de alto riesgo cuyo mejor tratamiento se logra a través del protocolo de quimioterapia combinada más eficaz y de dosis más intensiva. El sistema de puntaje de la OMS basado en factores pronósticos se describe a continuación. Los puntajes individuales para cada factor pronóstico se suman para obtener un puntaje total.[6] Un puntaje total menor, o igual a cuatro se considera de bajo riesgo, un puntaje total de cinco a siete se considera de riesgo medio y un puntaje total de ocho o más se considera de alto riesgo. Se analizó también en un estudio el uso del sistema de puntaje de la OMS para la notificación de los resultados del tratamiento. Los resultados indicaron que las categorías de riesgo fueran redefinidas como baja (<8), mediana (8–12) y alta (>12). El fracaso del tratamiento se limitó a las pacientes en el último grupo.

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