The Oncology Institute of Hope and Innovation

Stay current with our news and announcements and subscribe to our e-newsletter
"The Voice of Hope."


How did you hear about the website?

Search Engine
Radio
Internet Ad
Newspaper or magazine ad
Magazine Article
From a friend
From a Doctor / Health Care Professional
Other
 

Su Primera Visita

Horas de Oficina

 

Las horas de operación del Instituto de la Oncología son de Lunes a Viernes, 8:30 de la mañana a 5:00 de la tarde.

Por Favor contactar una de nuestras oficinas para planificar una cita..

  • Anaheim: (714) 399-0620
  • Covina: (626) 283-5183
  • Downey: (562) 869-1201
  • Glendale: (818) 334-5425
  • Long Beach: (562) 232-0550
  • Los Angeles: (323)284-4077
  • Lynwood: (310) 667-4000
  • Montebello: (323) 278-4400
  • Santa Ana: (714) 542-0102
  • Torrance: (310) 935-4525
  • Whittier: (562) 698-6888

Formularios de Paciente

Para ahorrar tiempo en el día de su cita, por favor llene las siguientes formas y traigalos con Usted:

  • Practicas de Noticias Privadas

                   Aviso de las Prácticas de Privacidad

 

ESTE AVISO DEFINE COMO LA INFORMACION MEDICA SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER EL ACCESO A ESTA INFORMACION. REPASELA POR FAVOR CUIDADOSAMENTE.

Información General:

Información sobre su tratamiento y cuidado, incluyendo el pago para el cuidado, está protegida por dos leyes federales. La Ley de Portabilidad y de la responsabilidad del seguro médico de 1996(HIPAA) y la ley de confidencialidad.

SU INFORMACION DE LA SALUD ES PRIVADA. Nosotros entendemos que su información que recibimos de usted y su salud es personal y privada. Mantener su información de la salud privada es una de nuestras responsabilidades más importantes. Tenemos confianza en proteger su información de la salud y seguimos las leyes con respecto al uso de la información de su salud.

¿QUIEN VE Y COMPARTE MI INFORMACION DE LA SALUD? Su información privada de la salud se puede utilizar por los proveedores del cuidado médico tales como doctores, enfermeras terapistas y trabajadores sociales que tomen cuidado de usted. Pueden necesitar su información privada de la salud para determinar su plan de cuidado. Esto puede aplicarse a los servicios del cuidado médico que anteriormente tenía usted o a los servicios que usted necesite después. Podemos también compartir la información de la salud de usted para ayudarle a conseguir servicios que usted pueda requerir. Podemos también utilizar su información para establecer contacto sobre recordatorios de citas o para comunicarle otras alternativas de tratamientos.

¿PUEDO VER MI INFORMACION DE LA SALUD?

Sí, la mayor parte del tiempo usted puede recibir una copia si usted la solicita. Sin embargo se le puede hacer un cargo adicional pequeño para cubrir el costo de copiado.

¿SI NECESITO MI INFORMACION DE LA SALUD SEA ENVIADA A ALGUNA PARTE?

Usted puede ser requerido para firmar una forma separada, llamada forma de autorización, permitiendo que su información del cuidado médico sea enviada alguna parte si:

1.)    Su proveedor de cuidado médico necesita enviarla a otros lugares.

2.)    Usted desea que lo enviemos a otro proveedor de cuidado médico, o

3.)    Usted desea se le envié con otra persona para usted.

¿MI INFORMACION DE LA SALUD SE PODRIA ENTREGAR SIN MI ATURIZACION?

Cuando su información privada de la salud se entrega sin su autorización, se hace normalmente para apoyar otros tratamientos o para el pago de prestaciones médicas otorgadas a usted. Existen varias situaciones que nos pueden requerir divulgar su información médica sin su consentimiento y estas pueden ser las siguientes pero no se limitan a ellas exclusivamente.

1.)    Propagación de enfermedades contagiosas

2.)    Reacciones y problemas con la medicina prescrita.

3.)    Lesiones relacionadas con el trabajo y la compensación de los trabajadores.

4.)    Información sobre su nacimiento, muerte, e inmunizaciones.

5.)    Cuando el gobierno federal está investigando algo importante para proteger nuestro país al Presidente u otros trabajadores del gobierno.

¿PUEDO OBTENER UNA COPIA DE ESTE AVISO?

Sí, a su solicitud estaremos gustosos de proporcionarle una copia.

¿PREGUNTAS O QUEJAS?

Si usted tiene cualesquier pregunta sobre este aviso, o usted piensa que no le hemos protegido su información privada de la salud y desea quejarse por eso, comuníquese o escribanos a:

 

            El Instituto de Oncología de Esperanza e Innovación

                 Administradora; HILDA H.AGAJANIAN

            O las Oficinas para los Derechos Civiles de los EEUU

             Departamento de Salud y Servicios Humanos

              200 SW. Sitio509F, Edificio HHH   

          Washington, D.C. 20201-0004

O llamando a la oficina para los Derechos Civiles al (800) 368-1019

EL RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DEL AVISO DE LA PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Nombre del Paciente_______________

Fecha de nacimiento______________

Con mi firma abajo reconozco que he recibido una copia del aviso de las Prácticas de Privacidad del Instituto de Oncología de Esperanza e Innovación.

Firma del paciente: _________________________________  Fecha__________________

Si es firmado por un Representante Personal del Paciente:

Nombre de la persona: ____________________________

Firma __________________________________________

Dirección_______________________________________

Numero de teléfono_______________________________

 

  • Datos del Paciente

                                    DATOS DEL PACIENTE

 

Nombre del paciente___________________________________

Dirección ____________________________________________

Teléfono________________ Teléfono celular_______________

Sexo H/M_________________ Fecha de Nacimiento_________

Numero de su Seguro Social _____________________________

Nombre de su empleador _______________________________

Dirección de su Empleador ______________________________

Teléfono _____________________________________________

Nombre del esposo(a) o persona responsable _______________

Dirección  ____________________________________________

Teléfono ___________________ Teléfono celular____________

Seguro Médico Primario_________________________________

Nombre del suscrito____________________________________

Seguro Médico secundario_______________________________

Nombre del suscrito____________________________________

En caso de emergencia a quien se le puede notificar___________

Teléfono ______________________________________________

Relación con el paciente___________________________________

 

 

Nombre del Médico que lo refirió__________________________

Nombre del Médico familiar _______________________________

 

El suscrito tiene aseguranza médica con _______________

 

Y asigna al Dr. Richy Agajanian M.D. quien es una corporación profesional, con todos los beneficios médicos sí hay alguno. Y  Si no es pagadero a mi por los servicios prestados a mi entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos pagados o no por la aseguranza médica.

Por esta autorizo al Doctor Richy Agajanian de entregar o divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios prestados a mí y así mismo lo autorizo al uso de mi firma en todos los beneficios de mi seguro médico.

 

_____________________________________                              ____________

Nombre y  Firma del paciente                                                                   Fecha

  • La liberacion de Historias médicas

HIPAA PRIVACIDAD

AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION MEDICA

 

                   Nombre del Paciente                   fecha de nacimiento     No seguro social

 

 

____________________________           _______________           __________

  Dirección, ciudad, estado, Zona postal       teléfono                         Número Fax

 

 

 

Por la presente autorizo_________________________________________________________

                            Nombre de la persona/titulo o facilidad quien tiene mi información de la salud.

 

A entregar todos mis reportes médicos incluyendo pero no limitando reportes de la oficina, resultados de exámenes, reportes médicos externos, y reportes de quimioterapia.

 

 

A:                The Oncology Institute of Hope and Innovation

___________________________________________________________________     (Nombre de la persona o titulo o facilidad que recibe mi información de la salud)

 

______________________________     _________________ _________________

(Dirección, ciudad, estado, zona postal)     ( No teléfono )                (Número FAX)

 

Con el propósito de:

 

Esta autorización tiene efecto por 6 meses desde la fecha de la firma abajo y expira en el tiempo fijado.

 

Yo entiendo que con mi firma autorizo:

 

^  Yo autorizo el uso o revelación de mi Información  individual identificable de la salud como se indica arriba y para el propósito listado. Yo entiendo que mi autorización es voluntaria.

 

^  Yo entiendo que el Acta sobre Prácticas de Privacidad provee instrucciones que yo puedo escoger para revocar mi autorización.

 

^  Yo entiendo que si la organización que yo he autorizado para recibir la información no es un plan de salud o un proveedor de cuidado de la salud, esta divulgación de información puede no estar protegida por Los reglamentos Federales sobre Privacidad.

 

^  Yo entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización.

 

^  Yo entiendo que al firmar esta autorización voluntariamente que el Tratamiento, pagos, o elegibilidad para recibir mis beneficios médicos no se verán afectados si yo no firmo esta autorización.

 

 

                       YO DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE LA INFORMACION EN ESTA FORMA ES CORRECTA Y VERDADERA.

 

 

___________________________________                      ______________________

Firma                                                                                                    fecha

Favor de notar: Estos documentos están en el Adobe® PDF formato. Ellos requieren a Adobe Reader para ser visto. Si usted no tiene a Adobe Reader, usted lo puede descargar libremente haciendo clic aquí.


El Resurtido de la Prescripción o receta

Llame por favor uno de nuestras cinco ubicaciones con la información siguiente:

  • El nombre del facultativo
  • Nombre de la medicina
  • Nombre de la farmacia
  • Número de teléfono de la farmacia
  • La fecha de la ultima receta surtida

Para narcóticos como Percocet, MS Contin o Oxycontin, necesita venir a nuestras oficinas para solicitar una nueva receta por escrito o resurtirla o permitanos cinco días para que su prescripción por escrito le sea enviada por correo. Por ley, su farmacia debe tener una prescripción por escrito. Las prescripciones o recetas por narcóticos no pueden ser proporcionadas en los fines de semana.


Las Emergencias y Llamadas Telefónicas

Si usted tiene una emergencia, marque 911. Por favor no llame nuestra a oficina hasta que usted haya hecho arreglos para llegar al hospital.

Nuestro personal le regresara las llamadas durante las horas de oficina como el tiempo lo permita. Esté seguro de decirle al recepcionista si su llamada es urgente. Los resultados de la prueba, el resurtido de su prescripción o receta y otras llamadas rutinarias serán manejadas después de que las necesidades urgentes de nuestros pacientes sean resueltas. Tenga presente por favor que nuestros medicos y el personal tienen horarios muy ocupados o comprometidos y puedes ser que su llamada le sea devuelta ya tarde o hasta el día siguiente si su llamada no es de "emergencia"

Si usted necesita hablar con nosotros, nosotros por supuesto que queremos oír de usted. Consulte por favor estas guías para ayudarlo a decidir cuando llamar:

Llame de día o de noche si usted tiene cualquiera de los siguientes sintomas:

  • Fiebre de 100.5 grados F° o más alto.
  • La náusea o la diarrea irrefrenables.
  • ¿No siente alivio con la medicina?
  • Dolores de pecho o falta de aliento.
  • Estremecimiento severo o exesivo frío.
  • Sangrando de la nariz o en las flemas.
  • Sangre en la orina.
  • Evacuación negra y alquitranada.
  • Diarrea severa.
  • Estreñimiento con obstaculizado abdominal intenso.
  • Cambio en la visión o la audición.
  • Sensacion de Magulladura que le aumenta o puntas de alfiler rojas o púrpuras en cualquier parte del cuerpo.

Llame durante horas de oficina normales si usted:

  • Tiene preguntas acerca de su medicina, el tratamiento o los efectos secundarios.
  • Querría cambiar medicinas.
  • Experimenta problemas de nutrición.
  • Necesita resurtir una prescripción.
  • Necesita hacer una prueba de laboratorio o escáneres.*
  • Se ha enterado de un nuevo tratamiento.
  • Advierte de un nuevo entumecimiento o esta sintiendo hormigueo en los dedos de las manos y de los pies.

*Por favor de notar que los resultados toman generalmente:

  • Escáneres: 48-72 horas
  • Marcadores de tumor: 72 horas
  • Médula ósea: 7-10 días
  • Reporte de patología: 3-5 días

Seguro medico y Facturacion

Si usted es un nuevo paciente, usted llenará un perfil de seguro y discutirá sus opciones con nosotros. Haremos una copia de su tarjeta de seguro (tarjetas) para su archivo. Recuerde de contactar la oficina en cualquier punto durante su cuidado si hay cualquier cambio en su alcance.

Los pacientes que pertenecen a un HMO, POS o PPO deben verificar con su proveedor (proveedores) que estamos en su plan. Es también su responsabilidad de obtener la referencia inicial y traerlo con usted y para informar a nuestro personal administrativo si usted requiere pre-certificación para admisiones, los tratamientos o las pruebas.

Participamos con la mayoría de las compañías de seguros mayores y se someterá reclamos en su beneficio. Por favor indique portadores primarios y secundarios en su perfil de seguro. Si usted esta cubierto por más de una compañía. Nosotros también aceptamos Medicare, aunque usted será responsable del deducible y el co-pago para el cuidado de médico, medicinas de quimioterapia y pruebas de laboratorio.

Los co-pagos son debidos en aquel momento de su visita. Aceptamos Visa, MasterCard, Discover and American Express. Estaremos felices de ayudarle a desarrollar un plan de pago.

Nuestro personal estará feliz de ayudarle con cualquier pregunta que usted pueda tener.

Aceptamos los seguros siguientes:

 

PPO /Private                                                                                   

  • AARP
  • Aetna
  • Blue cross
  • Blue shield
  • Cal Optima
  • Cigna
  • Greatwest
  • Health Net
  • Medicare
  • Medi-cal
  • Multiplan
  • Operating Engineers
  • PacifiCare
  • Secure Horizons
  • Southwest Administrators
  • The Reta Trust
  • Tricare
  • Triwest
  • Unified Grocers
  • United Healthcare

 

HMO

  • Aetna
  • Blue Cross
  • Blue Shield
  • Cigna
  • Health Net
  • PacifiCare
  • Scan
  • Secure Horizon
  • United Healthcare

IPA                                                                                   

  • Access
  • ADOC (Affiliated Doctors of Orange County)
  • Advantage Care
  • Allcare Medical Group
  • Altamed Medical Group
  • Angeles IPA
  • Applecare Medical Group
  • Associated Hispanic IPA
  • Avante Best Care
  • Bella Vista IPA
  • Bright Health Physicians
  • Brookshire IPA
  • CalCare IPA
  • CAP IPA
  • Caremore Medical Group
  • Community Family Care
  • Esperanza Medical Group
  • Employee Health System IPA
  • Family Care Specialists
  • Genesis IPA
  • Global Care
  • Good Samaritan Medical Group
  • Healthcare LA
  • Lakeside Medical Group
  • Omnicare Medical Group
  • Monarch
  • Nuestra
  • Physicians Associates
  • Physicians' Healthways
  • Pioneer Medical Group
  • Preferred IPA
  • Regal Medical Group
  • Starcare IPA
  • Talbert Medical Group
  • Whatts IPA

 

 

 


 

1184 N. Euclid St.
Anaheim
CA 92801

Tel. 714.399.0620
Fax 714.399.0621
530 W. Badillo St.
Suite D
Covina, CA 91722

Tel. 626.283.5183
Fax 626.214.9749
11480 Brookshire Ave.
Suite 309
Downey, CA 90241

Tel. 562.869.1201
Fax 562.869.1281
1510 S. Central Ave.
Suite 240
Glendale, CA 91204

Tel. 818.334.5425
Fax 818.334.5427
3300 E. South St.
Suite 304
Long Beach, CA 90805

Tel. 562.232.0550
Fax 562.232.0560
1700 E. Cesar Chavez Ave.
Suite 3750
Los Angeles, CA 90033

Tel. 323.284.4077
Fax 323.859.9085
3628 E. Imperial Hwy.
Suite 100
Lynwood, CA 90262

Tel. 310.667.4000
Fax 310.667.4010
101 E. Beverly Blvd.
Suite 200
Montebello, CA 90640

Tel. 323.278.4400
Fax 323.278.4401
1970 Old Tustin Ave.
Suite A
Santa Ana, CA 92705

Tel. 714.542.0102
Fax 714.479.0709
4305 Torrance Blvd.
Suite 109
Torrance, CA 90503

Tel. 310.935.4525
Fax 310.755.6317
8135 S. Painter Ave.
Suite 103
Whittier, CA 90602

Tel. 562.698.6888
Fax 562.698.5255