Para ahorrar tiempo en el día de su cita, por favor llene las siguientes formas y traigalos con Usted:
- Practicas de Noticias Privadas
Aviso de las Prácticas de Privacidad
ESTE AVISO DEFINE COMO LA INFORMACION MEDICA SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER EL ACCESO A ESTA INFORMACION. REPASELA POR FAVOR CUIDADOSAMENTE.
Información General:
Información sobre su tratamiento y cuidado, incluyendo el pago para el cuidado, está protegida por dos leyes federales. La Ley de Portabilidad y de la responsabilidad del seguro médico de 1996(HIPAA) y la ley de confidencialidad.
SU INFORMACION DE LA SALUD ES PRIVADA. Nosotros entendemos que su información que recibimos de usted y su salud es personal y privada. Mantener su información de la salud privada es una de nuestras responsabilidades más importantes. Tenemos confianza en proteger su información de la salud y seguimos las leyes con respecto al uso de la información de su salud.
¿QUIEN VE Y COMPARTE MI INFORMACION DE LA SALUD? Su información privada de la salud se puede utilizar por los proveedores del cuidado médico tales como doctores, enfermeras terapistas y trabajadores sociales que tomen cuidado de usted. Pueden necesitar su información privada de la salud para determinar su plan de cuidado. Esto puede aplicarse a los servicios del cuidado médico que anteriormente tenía usted o a los servicios que usted necesite después. Podemos también compartir la información de la salud de usted para ayudarle a conseguir servicios que usted pueda requerir. Podemos también utilizar su información para establecer contacto sobre recordatorios de citas o para comunicarle otras alternativas de tratamientos.
¿PUEDO VER MI INFORMACION DE LA SALUD?
Sí, la mayor parte del tiempo usted puede recibir una copia si usted la solicita. Sin embargo se le puede hacer un cargo adicional pequeño para cubrir el costo de copiado.
¿SI NECESITO MI INFORMACION DE LA SALUD SEA ENVIADA A ALGUNA PARTE?
Usted puede ser requerido para firmar una forma separada, llamada forma de autorización, permitiendo que su información del cuidado médico sea enviada alguna parte si:
1.) Su proveedor de cuidado médico necesita enviarla a otros lugares.
2.) Usted desea que lo enviemos a otro proveedor de cuidado médico, o
3.) Usted desea se le envié con otra persona para usted.
¿MI INFORMACION DE LA SALUD SE PODRIA ENTREGAR SIN MI ATURIZACION?
Cuando su información privada de la salud se entrega sin su autorización, se hace normalmente para apoyar otros tratamientos o para el pago de prestaciones médicas otorgadas a usted. Existen varias situaciones que nos pueden requerir divulgar su información médica sin su consentimiento y estas pueden ser las siguientes pero no se limitan a ellas exclusivamente.
1.) Propagación de enfermedades contagiosas
2.) Reacciones y problemas con la medicina prescrita.
3.) Lesiones relacionadas con el trabajo y la compensación de los trabajadores.
4.) Información sobre su nacimiento, muerte, e inmunizaciones.
5.) Cuando el gobierno federal está investigando algo importante para proteger nuestro país al Presidente u otros trabajadores del gobierno.
¿PUEDO OBTENER UNA COPIA DE ESTE AVISO?
Sí, a su solicitud estaremos gustosos de proporcionarle una copia.
¿PREGUNTAS O QUEJAS?
Si usted tiene cualesquier pregunta sobre este aviso, o usted piensa que no le hemos protegido su información privada de la salud y desea quejarse por eso, comuníquese o escribanos a:
El Instituto de Oncología de Esperanza e Innovación
Administradora; HILDA H.AGAJANIAN
O las Oficinas para los Derechos Civiles de los EEUU
Departamento de Salud y Servicios Humanos
200 SW. Sitio509F, Edificio HHH
Washington, D.C. 20201-0004
O llamando a la oficina para los Derechos Civiles al (800) 368-1019
EL RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DEL AVISO DE LA PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Nombre del Paciente_______________
Fecha de nacimiento______________
Con mi firma abajo reconozco que he recibido una copia del aviso de las Prácticas de Privacidad del Instituto de Oncología de Esperanza e Innovación.
Firma del paciente: _________________________________ Fecha__________________
Si es firmado por un Representante Personal del Paciente:
Nombre de la persona: ____________________________
Firma __________________________________________
Dirección_______________________________________
Numero de teléfono_______________________________
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente___________________________________
Dirección ____________________________________________
Teléfono________________ Teléfono celular_______________
Sexo H/M_________________ Fecha de Nacimiento_________
Numero de su Seguro Social _____________________________
Nombre de su empleador _______________________________
Dirección de su Empleador ______________________________
Teléfono _____________________________________________
Nombre del esposo(a) o persona responsable _______________
Dirección ____________________________________________
Teléfono ___________________ Teléfono celular____________
Seguro Médico Primario_________________________________
Nombre del suscrito____________________________________
Seguro Médico secundario_______________________________
Nombre del suscrito____________________________________
En caso de emergencia a quien se le puede notificar___________
Teléfono ______________________________________________
Relación con el paciente___________________________________
Nombre del Médico que lo refirió__________________________
Nombre del Médico familiar _______________________________
El suscrito tiene aseguranza médica con _______________
Y asigna al Dr. Richy Agajanian M.D. quien es una corporación profesional, con todos los beneficios médicos sí hay alguno. Y Si no es pagadero a mi por los servicios prestados a mi entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos pagados o no por la aseguranza médica.
Por esta autorizo al Doctor Richy Agajanian de entregar o divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios prestados a mí y así mismo lo autorizo al uso de mi firma en todos los beneficios de mi seguro médico.
_____________________________________ ____________
Nombre y Firma del paciente Fecha
- La liberacion de Historias médicas
HIPAA PRIVACIDAD
AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION MEDICA
Nombre del Paciente fecha de nacimiento No seguro social
____________________________ _______________ __________
Dirección, ciudad, estado, Zona postal teléfono Número Fax
Por la presente autorizo_________________________________________________________
Nombre de la persona/titulo o facilidad quien tiene mi información de la salud.
A entregar todos mis reportes médicos incluyendo pero no limitando reportes de la oficina, resultados de exámenes, reportes médicos externos, y reportes de quimioterapia.
A: The Oncology Institute of Hope and Innovation
___________________________________________________________________ (Nombre de la persona o titulo o facilidad que recibe mi información de la salud)
______________________________ _________________ _________________
(Dirección, ciudad, estado, zona postal) ( No teléfono ) (Número FAX)
Esta autorización tiene efecto por 6 meses desde la fecha de la firma abajo y expira en el tiempo fijado.
Yo entiendo que con mi firma autorizo:
^ Yo autorizo el uso o revelación de mi Información individual identificable de la salud como se indica arriba y para el propósito listado. Yo entiendo que mi autorización es voluntaria.
^ Yo entiendo que el Acta sobre Prácticas de Privacidad provee instrucciones que yo puedo escoger para revocar mi autorización.
^ Yo entiendo que si la organización que yo he autorizado para recibir la información no es un plan de salud o un proveedor de cuidado de la salud, esta divulgación de información puede no estar protegida por Los reglamentos Federales sobre Privacidad.
^ Yo entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización.
^ Yo entiendo que al firmar esta autorización voluntariamente que el Tratamiento, pagos, o elegibilidad para recibir mis beneficios médicos no se verán afectados si yo no firmo esta autorización.
YO DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE LA INFORMACION EN ESTA FORMA ES CORRECTA Y VERDADERA.
___________________________________ ______________________
Firma fecha
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Las horas de operación del Instituto de la Oncología son de Lunes a Viernes, 8:30 de la mañana a 5:00 de la tarde.
Si usted es un nuevo paciente, usted llenará un perfil de seguro y discutirá sus opciones con nosotros. Haremos una copia de su tarjeta de seguro (tarjetas) para su archivo. Recuerde de contactar la oficina en cualquier punto durante su cuidado si hay cualquier cambio en su alcance.